选择性蛋白尿的特点

选择性蛋白尿是肾小球病变较轻时相对分子质量较小蛋白选择性通过、大分子蛋白含量少的蛋白尿类型，其与非选择性蛋白尿在蛋白成分范围和临床意义上有区别，前者常见于肾小球病变轻的疾病且对激素治疗反应好，后者多见于病变重情况且预后相对差。

一、定义及本质

选择性蛋白尿是指肾小球病变较轻时，仅选择性地让相对分子质量较小的蛋白质通过肾小球滤过膜，而相对分子质量较大的蛋白质滤过受到限制的一种蛋白尿类型。其本质是肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性具有选择性，主要与肾小球滤过膜的电荷屏障和机械屏障功能状态有关。

二、蛋白成分特点

1.主要成分

以相对分子质量较小的清蛋白（分子量约66.4kD）为主，还可包括转铁蛋白（分子量约76kD）、视黄醇结合蛋白（分子量约21.7kD）等。在一些病理情况下，如微小病变型肾病，尿中主要丢失的是清蛋白等小分子蛋白，这是因为微小病变型肾病时肾小球滤过膜的电荷屏障破坏相对较轻，主要影响的是对小分子蛋白的滤过选择。对于儿童患者，微小病变型肾病较为常见，其选择性蛋白尿的蛋白成分特点与上述一致，由于儿童肾脏发育尚未完全成熟，微小病变型肾病在儿童中的发病机制与成人有一定相似性，但在治疗和预后方面需要根据儿童的生理特点进行调整。

2.大分子蛋白含量少

相对分子质量较大的蛋白，如免疫球蛋白（IgG，分子量约150kD）、补体成分等含量很少。这是因为肾小球滤过膜的机械屏障在选择性蛋白尿时仍能较好地阻挡大分子蛋白的滤过，只有当肾小球滤过膜的损伤进一步加重，机械屏障和电荷屏障均受到明显破坏时，大分子蛋白才会大量漏出，此时蛋白尿就不再具有选择性。对于有基础肾脏病史的患者，如既往有慢性肾炎病史，若出现蛋白尿性质从选择性向非选择性转变，往往提示病情有进展，肾脏损伤加重，需要密切监测肾功能等指标。

三、与非选择性蛋白尿的区别

1.蛋白成分范围

非选择性蛋白尿中包含各种分子量的蛋白质，除了小分子蛋白外，还会有中分子、大分子蛋白，如IgG、IgA、补体C3等也大量存在于尿液中。这是因为非选择性蛋白尿时肾小球滤过膜的损伤较严重，机械屏障和电荷屏障均遭到破坏，对不同分子量的蛋白质滤过均无选择性。在生活方式方面，长期高血压、糖尿病等患者如果出现非选择性蛋白尿，往往提示其基础疾病对肾脏的损伤已累及较广泛的肾小球滤过膜结构，需要更加严格地控制血压、血糖等基础疾病指标，以延缓肾脏病变的进展。对于女性患者，如果患有狼疮性肾炎等自身免疫性疾病导致的非选择性蛋白尿，除了针对肾脏病变进行治疗外，还需要考虑自身免疫性疾病对全身多系统的影响，在治疗过程中要注意药物的不良反应对女性生理周期等方面的影响。

2.临床意义

选择性蛋白尿常见于肾小球病变较轻的疾病，如微小病变型肾病，通常对糖皮质激素治疗反应较好。而非选择性蛋白尿多见于肾小球病变较重的情况，如系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病晚期等，往往提示预后相对较差，对药物治疗的反应不如选择性蛋白尿患者。对于不同年龄的患者，选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿的临床意义有所不同。在儿童中，微小病变型肾病导致的选择性蛋白尿对激素治疗敏感，预后大多良好；而青少年或成人如果出现非选择性蛋白尿，需要进一步排查是否存在较为严重的肾脏疾病，如局灶节段性肾小球硬化等，这些疾病的治疗相对复杂，预后也因个体差异而异。