如何判断心绞痛

心绞痛有典型症状为发作性胸痛及相关特点，发作时患者有特定体征，辅助检查包括心电图、放射性核素、冠状动脉造影等，不同人群心绞痛有不同特点，老年者症状可能不典型，女性易有胃肠道症状且心电图可能不典型，糖尿病患者易有无痛性心肌缺血。

一、症状表现

心绞痛的典型症状为发作性胸痛，通常位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。

二、发作时的体征

发作时患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。可有心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

三、辅助检查

1.心电图检查

静息心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。

心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。通常表现为ST段压低≥0.1mV，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（所谓“伪改善”）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段压低，但如与平时心电图比较有明显变化，也有助于诊断。

心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血。运动方式主要有分级活动平板运动试验和踏车运动试验。运动至患者出现心绞痛或达到一定的运动量时停止，记录运动前、中、后心电图，运动中出现典型心绞痛，心电图表现为ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60-80ms）持续2分钟为运动试验阳性标准。

动态心电图监测：连续记录24小时心电图（Holter），可发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。患者自觉症状发作时的心电图记录，是诊断心绞痛的重要依据。

2.放射性核素检查

心肌灌注显像：常用的药物有201T1或99mTc-MIBI。静息时心肌灌注显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在心绞痛发作时显示缺损，休息后恢复者，为心肌缺血部位。

心肌代谢显像：利用心肌对显像剂的摄取情况来反映心肌细胞的活性及代谢状态，更能早期、准确地反映心肌缺血的情况。

3.冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。可明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。冠状动脉造影显示冠脉主干及其分支狭窄≥50%具有诊断意义，狭窄≥70%-75%会严重影响心肌供血。

四、不同人群心绞痛的特点

1.老年人群：老年患者心绞痛症状可能不典型，有的仅表现为胸闷、气短，甚至仅感疲倦、乏力等，容易被忽视。这是因为老年人的痛觉神经敏感性降低等因素导致。

2.女性人群：女性心绞痛发作时可能除了胸痛外，还容易出现上腹部不适、恶心、呕吐等胃肠道症状，且有些女性的心电图改变可能不如男性典型，需要结合多种检查综合判断。

3.糖尿病患者：糖尿病患者发生心绞痛时，由于自主神经病变等原因，疼痛症状可能不明显，更容易发生无痛性心肌缺血，增加了诊断和治疗的难度，需要密切关注患者的症状及相关检查结果。