膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流是尿液从膀胱逆流至输尿管甚至肾盂的现象，按反流程度分类，发病与先天性解剖异常、神经源性因素有关，儿童患者有反复尿路感染等表现，成人患者症状多样，诊断靠影像学检查，治疗分保守和手术，婴幼儿、女性、肾功能不全患者有不同考虑。

一、定义与分类

膀胱输尿管反流（VUR）是指尿液从膀胱逆流至输尿管甚至肾盂的现象。根据反流程度可分为Ⅰ度（反流仅达输尿管）、Ⅱ度（反流至输尿管、肾盂但无扩张）、Ⅲ度（输尿管轻-中度扩张、弯曲，肾盂轻度扩张）、Ⅳ度（输尿管中度扩张、迂曲，肾盂肾盏中度扩张）、Ⅴ度（输尿管重度扩张、迂曲，肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头形态）。

二、发病机制

先天性解剖异常：婴幼儿膀胱输尿管连接部活瓣作用不全是常见原因，随着年龄增长，部分可自行改善。女性尿道短等解剖特点使女性发病率高于男性。

神经源性因素：神经系统疾病可能影响膀胱输尿管的正常协调功能，导致反流发生。

三、临床表现

儿童患者：

婴幼儿可能表现为反复尿路感染，出现发热、哭闹、拒食等症状，还可能伴有生长发育迟缓。因为反流导致细菌易在肾盂肾盏内定植引发感染。

年长儿可能有尿频、尿急、尿痛等尿路感染症状，部分患儿可出现腰部胀痛。

成人患者：部分成人可能无症状，仅在检查时发现，也有部分成人会反复出现尿路感染，严重者可出现肾功能损害，表现为水肿、高血压等。

四、诊断方法

影像学检查：

超声检查：可初步筛查，观察肾盂肾盏有无扩张等情况，但对轻度反流敏感性有限。

排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：是诊断VUR的金标准，能清晰显示反流程度及膀胱尿道形态。

核素膀胱造影：通过放射性核素检测反流情况，具有无创性等优点。

五、治疗原则

保守治疗：

儿童轻度反流：由于部分儿童反流可随生长发育自行缓解，所以对于Ⅰ-Ⅱ度反流且无尿路感染、肾功能正常的患儿，可采取保守治疗，包括定期随访，观察反流变化，注意保持外阴清洁，预防尿路感染，鼓励患儿多饮水，增加排尿次数。

成人轻度反流且无症状：如果成人轻度反流且无明显症状、肾功能正常，可定期监测，包括尿常规、肾功能、影像学检查等，同时注意预防尿路感染，如保持会阴部清洁、避免憋尿等。

手术治疗：

手术指征：对于Ⅲ度以上反流、保守治疗无效、反复尿路感染、有肾功能损害趋势等情况，需考虑手术治疗。手术方式包括输尿管再植术等，通过纠正膀胱输尿管连接部的解剖异常来防止反流。

六、特殊人群考虑

婴幼儿：

由于婴幼儿泌尿系统发育尚未完善，在诊断和治疗过程中需特别注意避免不必要的有创操作。对于反流的监测要定期进行，因为其反流有自行缓解的可能。在预防尿路感染方面，要格外注意婴儿的护理，保持尿布清洁干燥，喂奶后适当拍嗝避免反流加重等。

手术治疗时要充分评估手术风险，因为婴幼儿身体各器官功能相对脆弱，手术要选择合适的时机，尽量减少手术对其生长发育的影响。

女性患者：

女性本身尿道短，更容易发生尿路感染，对于合并膀胱输尿管反流的女性，要更加注意个人卫生，尤其是性生活前后的外阴清洁，减少尿路感染的发生频率，因为反复尿路感染会加重反流对肾脏的损害。在治疗方面，要综合考虑女性的生理特点，选择合适的治疗方案，如手术治疗时要考虑对生殖系统的影响等。

肾功能不全患者：

对于已经出现肾功能损害的膀胱输尿管反流患者，无论是儿童还是成人，在治疗时都要优先保护肾功能。保守治疗时要密切监测肾功能变化，手术治疗要评估手术对肾功能的影响，选择对肾功能影响较小的治疗方式，同时在治疗过程中要注意防止进一步的肾功能恶化，如控制血压、避免使用肾毒性药物等。