如何诊断肝性脑病

肝性脑病的诊断需从病史采集、临床表现观察、实验室检查、影像学检查等多方面进行。病史采集要了解基础肝病情况和近期诱因；临床表现有神经精神症状及扑翼样震颤等；实验室检查包括血氨测定、肝功能检查、脑电图检查；影像学检查有头部CT或MRI；主要依据严重肝病和（或）广泛门体侧支循环、精神神经症状体征及相关检查结果诊断，还需排除其他原因引起的神经精神症状。

近期诱因询问：了解近期是否有消化道出血、大量放腹水、高蛋白饮食、感染、使用镇静催眠药等诱因，这些诱因常常会诱发肝性脑病。比如消化道出血后，血液在肠道被分解产生大量氨等含氮物质，可加重肝性脑病；大量放腹水可能导致电解质紊乱等，诱发肝性脑病。

临床表现观察

神经精神症状：

前驱期：患者可能出现轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺等。不同年龄患者表现可能有差异，儿童可能表现为学习能力下降等。

昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍、举止反常等。

昏睡期：患者处于昏睡状态，但可被唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。

昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大等。

扑翼样震颤：是肝性脑病较为特征性的神经系统体征，患者两臂平伸，手指分开时，出现双手向外侧偏斜，手掌抖动。但要注意，儿童患者由于神经系统发育特点，扑翼样震颤可能不典型或表现不同。

实验室检查

血氨测定：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨升高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。血氨升高是因为肝脏对氨的代谢清除不足，导致血氨增高，氨可透过血-脑屏障，干扰大脑能量代谢。

肝功能检查：可见血清胆红素升高、白蛋白降低、球蛋白升高、凝血酶原时间延长等，反映肝脏的合成、代谢、解毒等功能严重受损。不同年龄患者肝功能指标可能有正常范围的差异，比如儿童的肝功能指标与成人有一定不同，需要参考儿童相应的正常范围。

脑电图检查：典型的改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次的θ波，有的可出现每秒1-3次的δ波。脑电图检查对于肝性脑病的诊断和病情监测有一定价值，尤其在昏迷患者的监测中。

影像学检查

头部CT或MRI：急性肝性脑病患者头部CT可能无明显异常，慢性肝性脑病患者可发现脑水肿等改变。头部MRI对于早期发现脑部病变可能更敏感，尤其是在评估脑部结构和代谢改变方面。不同年龄患者的脑部影像学表现可能因发育差异等有所不同，比如儿童的脑部结构与成人不同，在解读影像学结果时需要考虑年龄因素。

诊断标准

主要依据患者有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环，出现精神神经症状、体征，结合血氨升高、脑电图异常、头部影像学改变等可诊断肝性脑病。同时需要排除其他原因引起的神经精神症状，如代谢性脑病（如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等）、脑血管意外、颅内肿瘤等。例如，当患者有肝硬化病史，出现精神症状，血氨升高，排除了其他可引起类似症状的疾病后，可诊断为肝性脑病。