小儿肺炎怎么诊断鉴别

小儿肺炎的诊断需从病史与症状询问、体格检查、辅助检查及鉴别诊断等方面进行。病史与症状询问要考虑年龄、生活方式及既往病史；体格检查观察一般状况和肺部体征；辅助检查包括血常规、CRP、病原学及胸X线/CT等；需与支气管炎、支气管异物、肺结核、毛细支气管炎等鉴别。

一、病史与症状询问

年龄因素：不同年龄段小儿肺炎表现有差异，新生儿肺炎常不典型，可能仅有拒奶、吐沫等非特异表现；婴幼儿肺炎多有发热、咳嗽、气促等表现，而学龄儿童肺炎症状相对更类似成人，以发热、咳嗽为主。例如新生儿免疫系统不完善，感染后症状不典型，需密切观察。

生活方式相关：有呛奶史的小儿易患吸入性肺炎，需询问喂养情况，如是否存在呛奶、喂养姿势是否正确等。有接触呼吸道感染患者史的小儿患肺炎风险增加，要询问近期接触史。

病史情况：既往有基础疾病的小儿，如先天性心脏病、支气管肺发育不良等，更易发生肺炎且病情可能较重，需详细询问既往病史。

二、体格检查

一般状况：观察小儿精神状态，肺炎患儿常表现为精神萎靡、烦躁不安等。测量体温，多数肺炎患儿有发热，但也有部分低体温情况，如新生儿肺炎或严重感染时。检查呼吸频率，婴幼儿呼吸频率增快（＞60次/分钟）、儿童呼吸频率增快（＞40次/分钟）要考虑肺炎可能。观察有无三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），这是呼吸困难的重要体征。

肺部体征：肺部听诊是重要检查方法，早期可闻及呼吸音粗，随后可闻及中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较易听到，深吸气末更明显。部分患儿可闻及呼气性喘鸣音等。

三、辅助检查

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高常提示细菌感染；病毒感染时白细胞计数可正常、降低或轻度升高，淋巴细胞比例可升高。例如细菌感染引起的肺炎，血常规中白细胞及中性粒细胞多明显升高。

C反应蛋白（CRP）：细菌感染时CRP明显升高，病毒感染时多正常或轻度升高，可辅助判断感染类型及病情严重程度。

病原学检查

病毒学检查：可通过鼻咽拭子、痰液等标本进行病毒抗原检测、核酸检测等，如流感病毒、呼吸道合胞病毒等检测，有助于明确病毒感染类型。

细菌学检查：痰培养、血培养等可明确病原菌，指导抗生素使用。如怀疑肺炎链球菌肺炎，血培养可能培养出肺炎链球菌。

胸部X线或CT检查：胸部X线是诊断肺炎的常用方法，可见肺部斑片状阴影、间质改变等。对于病情复杂或需鉴别诊断的患儿，可考虑行胸部CT检查，能更清晰显示肺部病变情况，如是否存在肺不张、胸腔积液等并发症。例如支气管肺炎在X线上多表现为两肺中下野、内中带散在小斑片状阴影。

四、鉴别诊断

支气管炎：主要症状为咳嗽，一般无发热或仅有低热，肺部听诊可闻及呼吸音增粗或有不固定的干、湿啰音，胸部X线多无明显异常或仅有肺纹理增粗，而肺炎肺部有固定的中、细湿啰音及典型X线表现。

支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，随后可出现肺部感染表现，胸部X线可见肺不张、肺气肿等改变，与肺炎可通过异物吸入史及相关影像学表现鉴别。

肺结核：常有结核接触史，起病较缓慢，有低热、盗汗、乏力等全身症状，肺部体征多不明显，结核菌素试验、胸部X线可见结核病灶，与肺炎通过病史、结核相关检查鉴别。

毛细支气管炎：多见于2岁以下小儿，尤其是6个月以内婴儿，主要表现为喘息、三凹征，肺部听诊可闻及呼气相哮鸣音，胸部X线可见肺气肿及小点片状阴影，与肺炎可通过发病年龄、主要症状及体征等鉴别。